Questionnaire médical pré-injection

• Les patients souffrant d'une maladie rénale chronique et/ou avec des problèmes cardiaques (ICC, fibrillation auriculaire, coronaropathie, etc.).
• Les patients qui ont des antécédents de crises d'épilepsie.
• Les patients atteints d'un cancer doivent informer et avoir une ordonnance de leur médecin traitant/oncologiste avant de se faire administrer une perfusion intraveineuse.
• Les patients de moins de 18 ans et de plus de 75 ans.
• Les femmes enceintes (hormis pour la perfusion "Basic Hydradation").
• Les patients qui nécessitent un examen en personne en raison de symptômes graves (état fébrile, baisse de l'état général).
• Les patients qui ont déjà vécu un effet secondaire comme une réaction allergique sur une perfusion de vitamines intraveineuse ou à tous autres types d'injections de vitamines.
• Les patients qui prennent des benzodiazépines et des médicaments anti-convulsions.

Si à un moment donné, votre infirmier/-ère a une raison de croire que vous n'êtes pas éligible à une perfusion intraveineuse, il/elle reportera le traitement ou vous proposera de faire la première injection à la clinique de Lausanne sous un suivi médical rapproché.

Par la présente, je certifie que les informations fournies sont complètes et je m’engage à signaler toute modification de mon état de santé par la suite.

Consentement aux soins médicaux

a. Par la présente, j'autorise l'ensemble du personnel médical de Yuboost à effectuer toutes les procédures médicales et tous les soins médicaux qui, selon leur jugement professionnel, sont jugés nécessaires pour diagnostiquer et/ou traiter les conditions qui m'ont amené à demander un service de soins médicaux. Je reconnais qu'aucune garantie ne m'est donnée quant aux résultats du traitement effectué.

b. Je conviens que le personnel médical de Yuboost m'a communiqué les risques et les avantages associés à chaque traitement que j'accepte d'entreprendre. J'ai eu l'occasion de poser au praticien toutes les questions que j'avais concernant le risque associé au traitement que j'entreprends. Connaissant chacun de ces risques, j'accepte de bénéficier de ces services.

c. J'accepte qu'en cas d'accident par piqûre, d'éclaboussure de sang, ou toutes autres blessures avec un contact sanguin, le personnel médical de Yuboost peut effectuer des sérologies (dépistage sanguin) pour l'hépatite B, l'hépatite C et le VIH. Celle-ci sera à la charge de Yuboost.