Questionnaire médical pré-injection

• Les patients souffrant d'une maladie rénale chronique et/ou avec des problèmes cardiaques (ICC, fibrillation auriculaire, coronaropathie, etc.).
• Les patients qui ont des antécédents de crises d'épilepsie.
• Les patients atteint d'un cancer doivent informer et avoir une ordonnance de leur médecin traitant/oncologiste avant de se faire administrer une perfusion intraveineuse.
• Les patients de moins de 18 ans et de plus de 75 ans.
• Les femmes enceintes (hormis pour la perfusion "Basic Hydradation").
• Les patients qui nécessitent un examen en personne en raison de symptômes graves (état fébrile, baisse de l'état général).
• Les patients qui ont déjà vécu un effet secondaire comme une réaction allergique sur une perfusion de vitamines intraveineuse ou à tous autres types d'injections de vitamines.
• Les patients qui prennent des benzodiazépines et des médicaments anti-convulsions.

Si à un moment donné, votre infirmier/-ère a une raison de croire que vous n'êtes pas éligible à une perfusion intraveineuse, il/elle reportera le traitement ou vous proposera de faire la première injection à la clinique de Lausanne sous un suivi médical rapproché.

Par la présente, je certifie que les informations fournies sont complètes et je m’engage à signaler toute modification de mon état de santé par la suite.